太平人寿拒绝理赔「河北太平保险不理赔事件」

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以案说险-医保卡外借理赔拒赔,贪小便宜吃大亏

【案情介绍】

王先生的父亲王大爷被诊断了高血压,需长期服药治疗,因没有医保卡,不能享受医保政策,因此日常多出不少开销,这可愁坏了王大爷。一天,在遛弯儿时,王大爷经“高人”指点,想出了借用孩子医保卡的主意。王先生觉得如果能用自己的医保卡给父亲开药,既能让父亲的高血压得到治疗,又能节省家庭开销,何乐而不为呢?后来王先生通过不良手段伪造了病历,自己也“患上”了高血压,从此他每月都会用自己的医保卡定期给父亲开取治疗高血压的药物,父子俩因此窃喜不已。1年前,王先生给自己买了份医疗险保单,不幸的是半年前因急性胰腺炎出险,理赔时保险公司认为王先生有投保前疾病未告知,给予“拒赔解约,并不退还保费”的理赔结论。王先生认为高血压不是自己所患疾病,自己可以写个情况说明证明此事,但是保险公司驳回了王先生的请求,维持原理赔结论。

【法规依据】

根据《社会保险法》第八十八条、第九十四条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

我国《关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》的公告,明确了以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物行为。

【风险提示】

通过以上案例,我们可以明确:王先生的行为已经构成违法,同时自身权益也受到了损害。所以我们温馨提示大家:

1.通过伪造病历等手段骗取医疗保险金的行为属于违法行为,应坚决杜绝医保卡外借。

2.外借医保卡的行为,会导致自身医保卡有既往病史记录,核保会默认为持卡人自身所患疾病,投保时需如实告知,这些非本人的病史记录将影响新保单的核保结论,导致新保单条件承保或延期拒保。这严重损害了持卡人的利益。

3.理赔时,保险公司会进行医保记录调查,医保卡上的非持卡人既往病史记录,将影响理赔结果,导致拒赔、解约等结果,损害持卡人的利益。

所以,请保管好自己的医保卡,谨防外借导致的违法行为及自身权益受损。