医疗保险概述「医疗保险名词解释」

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近三年来，疫情不断，很多中小型企业停工停产。在这样的时代背景下，大部分普通人的流动资金其实并不充裕，当然，这其中的冷暖，唯有自知。言归正传，为了一定程度上减轻就医费用压力，下面我个人对于医疗保险的简述大家可以了解一番，希望能有所帮助，当然，我希望大家能够永远不用到这份保险，那才是极好的。

了解医疗保险，那么可以分为两个部分，一方面是我们的个人‘义务’(不强制），另一方面是我们的权利。

医疗保险概况

什么是上述提到的''义务''呢？我们称之为医疗保险参保。

我从医疗保险的构成讲起，医疗保险在今，一般分为两种大方向，一种是城乡居民基本医疗保险，一种是城镇职工基本医疗保险，后文简称为城乡和城职。这两种保险是我们可以认为的主要保险类别，正常情况下，如果我们是自由职业者，或者类似辛勤的农民伯伯一类的没有具体公司挂靠的普通居民，那么一般都是选择的城乡基本医疗保险。当然了，反之，有公司挂靠的例如蓝领白领等公司职员，一般是选择的城职基本医疗保险。

其次，附属的主要保险还有大额医疗保险或者叫做大病医疗保险，各地叫法不一样，正常来说，普通公民，一般会是城乡基本医疗保险 大病医疗保险或者城职基本医疗保险 大病医疗保险这两种情况之一，其中附属的各类例如公务员补助保险，贫困人员兜底保险政策就不过多阐述了。说完基本医疗保险，大病医疗保险，还有比较关键的一个保险也在其中，生育医疗保险。正常来说，没记错的话在2019年左右，生育医疗保险与基本医疗保险合并了，普通人可以看作也是基本医疗保险。虽然保留了这个保险的名字，但是和基本医疗保险一起合并征收了，说到征收，站在老百姓的角度，其实就是我们的义务参保，缴纳费用。

险种

那么参保人是如何参保呢？

首先是城乡居民医疗保险（其中包含了城乡基本医疗保险、大额医疗保险、生育保险），一般是按年征收，每年会有一个集中缴费期，国内大部分省份都在每年9-12月征收下一年的费用，全国费用不会相差太远，现在应该大部分都在300元左右，加上大额医疗保险可能在400元左右。今天是2022年9月2日，也就是这几天，如果你要缴纳下一年的城乡居民基本医疗保险的话已经可以去当地的医疗保险服务大厅或者使用当地的医疗保险缴纳的APP进行缴纳了。如果过了政策规定的这个时间，一般是不允许再缴纳了的，例如9月份你要缴纳本年的医疗保险费用，一般是不允许的。当然了，各地政策要求可能存在特殊情况，可以具体去当地医保局询问。

其次是咱们的职工医疗保险，这个呢一般都是按月缴纳的，城镇职工缴纳费用和城乡居民不同，城镇职工是按照一定基数缴纳的，一般是社会平均工资作为一个基数，当然也可能是个人工资作为基数，再按照一定比例去缴纳。这个比例一般来说是政府固定的，当然也有可能有多个比例的情况，供给企业自行选择。举个例子，某地的社会平均工资是4000元，小张的公司给小张申报的工资是4500元，当地的单位缴费比例可能是8%，个人缴费比例可能为2%，那么4500*8%=360元的部分就是单位需要缴纳的，另外4500*2%=90元就是需要从你个人工资里边扣除缴纳的。

工资申报内容

说到这大家就在想，那岂不是工资越高，交得越多。是，也不全是。因为缴纳一般是有保底和封顶规则的，一般申报工资基数的区间是社会平均工资的60%-300%，也就是大家的基数按上述4000元举例，应为2400元-12000元之间，基数是有上限和下限的。然后，这里提到了一种人员，也就是咱们类似于个体工商户的人员，又叫做灵活就业人员。他们不想缴纳城乡医疗保险，想缴纳职工医疗保险但是却又没有公司，那怎么办呢？个人缴纳职工其实也可行，只不过，你个人也需承担公司需要缴纳的一部分，一般是按照最低标准去缴纳，例如上边说的8%和2%的部分，都由个人缴纳。

参保报销全流程

简单说完了参保，接下来到我们大家更加关心的部分，也就是我们的权利，医疗保险报销（医疗保险待遇）。

我们是如何享受待遇的呢?

参保了就一定能享受待遇？这是一个误区，万万不可如此确定，各地执行政策不一致，千万不可觉得自己缴费了就能立马享受待遇，没有这么好的事情！！！极个别的想钻空子的人，眼见家中有重病或生育等就医行为发生或即将发生时，立马跑去缴纳医疗保险费用，想得到医疗保险的费用报销，最后发现报销不了的时候在各地机关或者办事大厅胡搅蛮缠的情况不在少数。当然我相信这也只是极个别情况，只是14亿人口的基数下，确实较为显眼。那么参保了怎么才能享受待遇？

一般情况下，想要进行医疗保险费用报销的话，如果是参加的城乡居民基本医疗保险，需在集中缴费期内参保并缴纳医疗保险费用才能够享受下一年基本医疗保险的待遇，过了集中缴费期一般是不允许在当年拥有当年城乡居民基本医疗保险待遇的可能。如果是职工或者灵活就业人员转参保类型为城乡居民基本医疗保险的，看各地政策，可能是允许转参保，但是待遇享受可能需要待遇等待期，如果有待遇等待期的话可能是次月享受待遇，也可能是三月之后享受基本医疗保险待遇。也可能只能等待集中缴费期到来去缴纳下一年的费用。

如果是参加的城镇职工居民基本医疗保险，缴纳医疗保险就都是按月缴纳的了，不管是灵活就业还是企业职工，都是按月缴纳，当然了，一次性补缴一年的，或者说三个月一缴纳的情况不是没有，这种情况得看当地政策，因为这种一次性缴纳数月的情况，如果不是预缴，是补缴的话，可能存在刷新待遇等待期的情况，尤其是企业职工生育保险的待遇，虽然基本医疗保险和生育保险合并征收了，但是这里会有不同待遇期计算的情况。

举个例子，女性小张是一个企业职工，因为各种情况有一个月未缴纳，断缴纳等情况，没有完成医疗保险缴费，过了这个时间的三个月后，小张发生了生育行为，基本医疗保险也重新缴纳上了，但是在那个时间断了一个月缴纳费用，这个时候，小张的能享受什么待遇？一般来说，只能享受基本医疗保险，大病医疗保险等待遇，生育保险是不报的!为什么呢？因为城镇职工基本医疗保险的待遇等待期一般是缴纳当月或次月就可以享受待遇报销，而生育保险需要连续不断地缴纳数月才能享受报销待遇！更别说生育津贴了，生育津贴一般是需要12个月的连续缴纳才能享受！当然有的朋友提到补缴，确实是有，但这里补缴算不算连续缴费得看具体的当地政策了。甚至有的地方，不补缴，基本医疗保险都不让你享受了......

补充一句，灵活就业人员是没有生育津贴这种说法的。

生育保险

其次，再说说医保个人账户，前段时间看到一个自媒体医生说个人医疗账户的钱不能用，只能等到发生大病的时候用，个人是看着觉得给大家的误导挺深的，我解释一下这个东西的大致情况。

首先，个人医保账户的钱怎么来的？报销的钱怎么来的？

缴费 财政补贴来的。（当然了，这里特指个人医保账户，城乡居民没有个人医保账户，除非是以前老黄历留下的家庭账户还没花完，一般情况下只有企业职工才有个人医保账户，极个别地域灵活就业人员也拥有）

就如同我上边举的例子，一般情况下，单位缴纳的8%，进入统筹基金池，你个人缴费的2%进入你的个人医保账户。统筹基金池是干嘛的？你去医院就医报销不用你出的那部分钱就从这里出！个人医保账户是干嘛的？就是你平常刷刷卡买点小感冒药自己在药店自费支配的！说实话，我个人是不太理解为啥有的媒体要吹嘘说个人医保账户的钱不能用，非得等到大病了的情况才能用，个人看来有一棍子打死的感觉，因为实际情况并非如此。

个人医保账户的钱，就是你的钱！只是各地政策不一样，有的在一定条件下能取出，有的不能取出，但绝大部分，都是相当于只能在医院药店去购药或者抵消自费部分的费用！由于很多人觉得医保账户的钱不能随便动，造成了医保账户这部分钱成了“死钱”,国家反而最近在促进这部分资金的流动！鼓励先用医保账户的钱,再用个人的其余流动资金！请大家想想，一个只能在医院药店用的个人资产，和可在任何地方流动使用的个人资产，为啥你要先用自己使用面广的资产？特殊情况不是没有，但是一般家庭，就不在此考虑范围。

个人账户历史

最后再说一下报销，不管是医保还是商保，大家需要了解几个词语，起付线，封顶线，报销比例，自付，自费，超限价。例如小王在医院不管是门诊慢性病，还是住院一类的大病，首先就有一个年度封顶线，就是一年最多只能报销多少钱。其次说起付线，假如小王发生了2000块钱的费用，但是当地起付线是2500，那么，这两千块基本上是一分报销不了的，有的地方这个2000块可以累计，下次你可能再花费500块，之后的钱就可以进入报销了！有的地方不能累计，那就接着来，2500块开始！当然了，2500块的起付线哪怕是三甲医院也没这么夸张，仅作举例。接着说报销比例，每个档次的报销比例是不同的。比如，10万块钱的医疗费用，可能在1-3万是75%，3-7万可能就是80%,7%-10%可能就在90%，以此类推（基本包含了基本医疗 大病医疗保险）。

起付线/封顶线

要说超限价就是医保限制了一定类目进入报销的费用，比如2000块的药，可能医保限价为1500，这剩余的500可能由医院或者个人自费支付，不进入报销范围，这大部分可能是进口药，可替代的很多，但是很多比较富裕的家庭更愿意用此类药品或器材。

最后说自付和自费，那就得知道三目中甲乙丙三类了，一切在医院药店发生的费用，都逃不出此列。一般来说，甲类是全部进入报销的，乙类需要先行自付，而丙类则是全自费。比如小王住院花了1万块，其中全自费1000块，不报销，还剩9000块，其中乙类5000按10%自付，那么就是5000元中4500元进入报销，其中还剩4000元甲类全部进入报销，合计8500元进入报销，再用8500元减去起付线，就是这次全部进入报销的费用，最后再按阶段比例进行报销！总结就是医保报销的钱=【(甲类药品的全部费用十乙类药品扣除自付部分 其他符合医保规定的费用)一起付线】×相应报销比例。当然，各地算法有所不同，仅供参考！

三目

大致就简述到这了，还有很多详细的东西，以后再写吧！