医疗保险怎么报销「医疗保险是干什么用的」

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医疗保险一般简称“医保”，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，一般分类为基本医疗保险与商业医疗保险。

★基本医疗保险

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险一样为“社会保险”的组成部分。

基本医疗保险包括（城镇）职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员因疾病或意外就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。

★商业医疗保险

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，是指由保险公司经营的，具有营利性质的医疗保障。单位和个人自愿参加，国家一般鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。商业医疗保险中，消费者依一定数额交纳保险金，遇到各类疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

基本医疗保险虽是我国社会保险制度覆盖面最广的险种，但由于城镇个体经济组织业主及其从业人员等部分人群的特殊性，以及考虑到基本医疗保险的管理能力、费用超支的风险，无法进行全面覆盖。而商业医疗保险作为基本医疗保险的补充，只要任何一个有完全行为能力的公民或法人，只要与保险公司自愿签订保险合同并按合同规定缴纳了保险费，就可以得到一定的保障。

随着医疗体制改革的深入，商业医疗保险的险种也顺应形势，逐渐增多。参保人可以根据自身的需求和经济承受能力选择不同类型的商业医疗保险，例如意外伤害医疗保险、重大疾病医疗保险、住院医疗保险、特别病种医疗保险等，保障人民群众获得高效率、高质量、能负担的医药服务。

★商业医疗保险与基本医疗保险的区别

（1）两者属性不同。商业医疗保险是人寿保险公司运用经济补偿手段经营的一种险种，是社会经济活动的一个方面，人寿保险公司可以从中营利。而基本医疗保险是国家根据宪法规定，为保护和增进职工身体健康而设立的一种社会保障制度，是国家或地方通过立法强制执行的，不取决于个人意志，同时作为一种社会福利事业具有非营利性质。

（2）保险对象和作用不同。商业医疗保险以自然人为保险对象，其作用在于当投保的公民因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济补偿以减轻损失，而不是为了保障被保险人的基本生活，也不具有维护社会公平的作用。基本医疗保险主要以劳动者为保险对象，当劳动者因患病就医而支出医疗费用时，由社会保险部门或其委托单位给予基本补偿，有利于社会安定和维护社会公平，实际上是国民收入再分配的一个方面。

（3）两者权利与义务对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，保险金额的多少取决于所缴保险费数额的多少，多投多保，少投少保，不投不保，保险公司与投保人是一种等价交换的对等关系。而基本医疗保险的权利与义务关系建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会劳动的义务，就可以享受社会医疗保险待遇，劳动者所领取的保险给付金与所缴纳的保险费数额并不成正比例关系，即权利与义务关系并不对等。

★普惠型补充医疗保险

“十四五”规划提出，要把保障人民健康放在重要位置，要实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。目前，中国城乡基本医疗保险已经实现全国覆盖，城乡基本医疗保险通过居民个人缴费和政府补贴的方式，给居民提供基本的医疗救助，初步解决了居民医疗费用负担大的问题，保证了我国人民的基本医疗需求。

但由于管理能力、经费等条件的限制，基本医疗保险无法进行全面覆盖，而商业医疗保险的保费又远高于国民基本经济水平，部分低收入人群无法承担，在面对重疾方面依然存在一定的风险。

普惠型补充医疗保险即是在这种情况下推出的，是作为基本医疗保险的补充而出现的，是各地政府联合保险公司推出的一种惠民保险产品，是面向城市缴纳了基本医疗保险的参保人所推出的，旨在减轻广大市民因发生重大疾病时支出高额医疗费用产生的负担，对市民的医疗保障覆盖范围进行了补充，有利于建立多层次保障体系，缓解“因病致贫、因病返贫”的社会现象，具有重大的民生价值。

【案例】

作为福建首例推出的普惠型补充医疗保险，“八闽保”具有低保费、低门槛、保障范围广、投保操作简单等普惠型补充医疗保险产品的特性，是福建多层次医疗保障体系的补充。

“八闽保”不对参保人员的职业、年纪等条件做限制，也不要求投保提供健康状况证明，只要是福建除厦门外的基本医保参保人，皆可投保。一年投保69元可享受250万元保额，因疾病或意外产生的医保范围内的合理医疗费用、目录内25种特药按比例赔付，以及健康咨询等12项健康服务。

福州的曾先生今年64岁，2020年7月作为福州新农合参保人，在经过详细的了解后，通过公众号在线上参保了“八闽保”。同年10月，曾先生经福州三甲公立医院诊断罹患胃癌。首期住院、手术、特药等总费用62097.74元，其中，医保报销了12581.75元，“八闽保”报销19115.33元。在这起案例中，“八闽保”使曾先生个人支付比例下降39%，极大地减少了个人医疗支出。曾先生在后续保单期限内，使用目录内特药直接按80%赔付，大大减轻了后续治疗的经济压力。

“八闽保”等普惠型补充医疗保险较好地填补了基本医疗保障与商业健康险过渡地带的空缺，对增强医疗保障和医药服务高质量协同发展，建立健全多层次医疗保障体系发展，促进健康中国战略实施具有重要意义。

本专栏文字由 本报记者 王永珍 整理