医疗保险科普：简单解读医保名词 医保报销、医保体系、社保身份

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社会保险作为国家给予我们的全民福利，包含有：养老保险、医疗保险、生育保险、失业保险、工伤保险。今天主要聊一下医疗保险，俗称医保。

社保里的医保有非常多的优势，比如可以带病参保，续保稳定（只要有稳定工作即可一直续保），提供最基础的医疗保障，报销方便快捷，实时结算。但同时也有很多不足之处，比如报销范围有限制，自费药、进口药品大多不在药品目录范围内；报销比例有限，还有起付线和封顶线。

有了社保以后还有没有必要补充商业医疗保险？我觉得是有必要的。社保中的医保和商业医疗保险所提供的保障并不冲突，两者叠加使用能让我们的保障更加坚实。

今天就来探讨一下大家比较关注的医保报销话题，详细解释一下关于医保中的几个概念问题。了解清晰后，对于选购商业住院医疗险有一定帮助和参考价值。

医院等级按照国家卫生部颁布的《医院分级管理办法》划分，分为：三级（最高）、二级、一级。其中每一个等级医院还会划分为三个级别：甲等（最高），乙等，丙等。

一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：是向几个地区提供高水平专科线医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。

但以上医院的分级中并没有区分公立医院还是私立医院，也没有区分是否是医保定点医院。

医保定点医院是指社保部门公布所管辖区域内的具有社保医疗资格的医院。一般公立医院都是在此名单之中，但有的私立民营医院也可以通过考核被纳入其中，如北京不少医院外挂着“医保定点医院logo的医院”，往往是私立民营医院。同时，公立医院也有不属于医保定点医院的，或有不属于医保结算的部门。例如：复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心（上海市质子重离子医院），中国医学科学院整形外科医院（俗称北京八大处整形医院），公立医院的特需门诊及国际部。

以北京医保为例，参保人员不用选也能报销的定点医院包括39家A类定点医院、所有的定点专科医院和中医医院。如果个人还想去其他定点医院享受报销待遇，得由个人指定医保定点医院，指定医院为四家医保定点医院 一家社区医院。

综上个人医保可以报销的医院：包含39家三甲医院、定点专科医院、定点中医医院、个人医保指定医院。

提示：在社保断交期内，或没有使用社保卡就医，或没有在个人医保可报销医院就医，均不能享受医保结算待遇，而且其他属于免责的部分也不能给予医保报销，例如交通事故。

有些情况是可以根据北京市医疗保险的相关规定通过线下手工报销的，例如未带社保卡就医，在非可报销医院急诊，异地住院费用（有的地区在办理了异地住院就医手续后，可以实时结算）等。

建议大家都要注册电子医保卡，支付宝、微信、各地医保app等均可注册。避免实体医保卡不能随身携带所导致的问题。

但是在医保定点医院内产生的就医费用，是否都可以通过医保报销呢？不一定！！！

在北京市定点医院看病，发生的医疗费用主要有三类：自付一、自付二和自费。

自付一（无自付/甲类药）：该药品、诊疗治疗、医疗器械材料等是在医保目录内的，全部费用纳入可报销范围。超过起付线后可以在封顶线内实时报销，但起付线以下及封顶线以上的部分仍需个人承担。

自付二（有自付/乙类药）：该药品、诊疗治疗、医疗器械材料等是在医保目录内的，但需要医保与个人共同负担费用，各自负担比例由医保规则确定。如三级医院普通挂号费50元，社保实时报销40元，个人支付自付二10元。

自费（全自付/丙类药）：该药品、诊疗治疗、医疗器材材料等不在医保目录内的，医保完全不予赔付，全部费用由个人承担。

再来说说什么是医保起付线和封顶线。

起付线：医保基金的支付标准线，达到起付线以上的，由医保基金按规定报销。

封顶线：医保基金最高支付限额，参保人一个年度内累计可以从医保获得的最高报销金额。

门诊和住院有不同的起付线，我们以北京市在职员工报销标准为例：北京城镇职工医保门诊起付线是1800元，也就是说自然年度内，1800元以下的花费是无法用医保报销的，挂号费可以报销，只是检查、医药费用，需要达到1800元以上。住院的情况下，在职员工本年度第一次住院是1300元起付线，第二次及以后每次是650元起付线。根据医疗费用的金额段不同，报销比例也不同。以三甲医院就医为例，花费在1300元-3万之间的，可以报销85%，3万-4万的可以报销90%，最高可报销95%。

医保体系及各地差异

医保体系主要分类：职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医保、公费医疗等四类。

职工医疗保险：由用人单位和职工共同缴纳。

城镇居民医疗保险：北京地区俗称一老一小。

新农合医保：主要覆盖的是广大的农村地区。

公费医疗：主要是政府公务员、事业单位职工、军人、警察等特殊部门、公立大学学生等。但其中也已经有不少机构正在改革，逐步纳入职工医疗保险体系。

各地区医保差异还是非常大的，不同地区根据自身情况，制定了不同的医保目录、医院规则、门诊/住院报销比例、起付线、最高额度限制等。北上广深等一线大城市的医保政策更好一些，二三线城市，农村地区就相对差一些。有些地区门诊日常费用不在医保范围之内，例如沈阳门诊仅针对于特定病种。

各地的医保政策规则每年都在发生变化，相对应的商业医疗保险对接也就会发送变化，了解以上的医保规则，有助于解读商业医疗保险的条款和福利表。

商业医疗险中的医疗机构常见表述为：

二级或以上公立医院

二级及以上基本医疗保险定点医院

指定医疗机构

开放特需门诊或病房

公立医院普通部

公立医院特需部、国际部、VIP病房、联合病房、外宾部、家庭病房

私立医院、昂贵医院

直付医院

根据自身对于医院的需求，可选择对应的商业住院医疗，同时在选择套餐计划时，对于是否使用社保结算，报销比例大大不同。

医疗险中的社保结算：

若被保险人在投保时选择以有基本医疗保险身份投保，

A：就诊时以基本医疗保险身份就诊并结算，给付比例为100%。

B：就诊时未以基本医疗保险身份就诊结算，给付比例为60%。

不管投保时是否有社保，在出险报销时，保险公司会审核是否经医保结算。就诊时建议先用医保结算，医保结算后的报销比例可达100%，但如果因为各种各样的原因，没有使用医保结算，那商业医疗险的报销比例会降低为60%。

若被保险人在投保时选择以无基本医疗保险身份投保，就诊时无论是否使用了社保，给付比例均为100%。

无社保身份参保，适用于经常异地就诊或经常去特需国际部就诊，因异地就诊或去特需国际部就诊时，会出现使用不了基本医疗保险的情形，为了能够全额报销，建议投保时以无社保身份投保，就医体验感更好。

我是明亚保险经纪人王红敏，明亚沐心团队创始人

寿险百万圆桌MDRT会员，明亚名人堂三星金牌会员

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